【藥品名稱】
通用名稱：齊多拉米雙夫定片
商品名稱：齊多拉米雙夫定片(雙汰芝)
【主要成份】 齊多夫定300mg和拉米夫定150mg/片。
【性 狀】 本品為白色至類白色膠囊型薄膜衣片，一面印有g(shù)x fc3。
【適應(yīng)癥/功能主治】 適用于hiv感染的成人及12歲以上兒童，這些病人有進行性免疫缺陷。本品可降低hiv-1的病毒量，增加cd4+細胞數(shù)。
【規(guī)格型號】(150mg+300mg)60s(雙汰芝)
【用法用量】成人及12歲以上兒童：推薦劑量為每天2次，每次1片，可與或不與食物同服。如果臨床需要減少本藥的劑量，或需減少或停用本藥中的某一成分(拉米夫定或齊多夫定)時，則用拉米夫定(epivir)及齊多夫定(retrovir)的單獨片劑/膠囊和口服液。
【不良反應(yīng)】 在治療hiv感染中，拉米夫定和齊多夫定單獨或聯(lián)用的副作用已有報道，其中大多數(shù)尚不清楚。這些副作用可能與拉米夫定、齊多夫定有關(guān)，或者與治療hiv感染中大量藥物的使用有關(guān)，或者本身就是由潛在的疾病進展引起的。由于本藥含有拉米夫定和齊多夫定，預(yù)見不良反應(yīng)的類型和嚴重程度和其所含兩個成分有關(guān)。常規(guī)聯(lián)合使用拉米夫定和齊多夫定未見明顯毒性增加。拉米夫定： 其常見副作用有頭痛，不適，乏力，惡心，腹瀉，嘔吐，上腹痛，發(fā)熱及皮疹。有胰腺炎和外圍神經(jīng)痛(或感覺異常)的病例報道，但未發(fā)現(xiàn)這些與拉米夫定的劑量有關(guān)。拉米夫定和齊多夫定聯(lián)用時可引起中性粒細胞減少和貧血(有時很嚴重)。也有報道能引起血小板減少，一過性肝酶(ast，alt)升高和血清淀粉酶的升高。齊多夫定 ： 最嚴重的副作用有貧血(可能需要驗血)，中性粒細胞和白細胞減少。這些常見于大劑量(1200 - 1500 mg/天)的使用，進展的hiv感染者(尤其是治療前骨髓增生差的病人)，特別是cd4+細胞計數(shù)<100/mm3的病人的治療中，此時可能需要減少劑量或停止治療。 齊多夫定治療開始時，中性粒細胞數(shù)、血紅蛋白水平、血清維生素b12水平低，以及同時服用撲熱息痛的病人在使用齊多夫定時，中性粒細胞數(shù)減少的機率也會增加（與其他藥物的相互作用及其它形式的相互作用）。 在一組大規(guī)模、設(shè)對照的臨床試驗中，其它常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、腹痛、頭痛、皮疹、發(fā)熱、肌痛、感覺異常、失眠、不適、乏力及消化不良。在接受齊多夫定治療的所有病人中，最常見的副作用是惡心，除此之外，其它不良反應(yīng)與安慰劑試驗相比較并不多見。嚴重的頭痛、肌痛及失眠在齊多夫定治療的進展性hiv感染者中更為常見，而嘔吐、厭食、體虛及乏力則常見于齊多夫定治療的早期hiv感染者。其它副作用有嗜睡、腹瀉、頭暈、盜汗、呼吸困難、氣脹、味覺異常、胸痛、精神異常、焦慮、尿頻、憂郁、全身疼痛、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、瘙癢及流感樣綜合征。這些和其它不常見的副作用在齊多夫定和安慰劑治療的病人中發(fā)生率相似。從安慰劑作為對照試驗及開放性試驗研究中獲得的資料表明，在齊多夫定治療的最初幾個星期后，惡心及其它常見臨床副作用發(fā)生率會逐漸減少。 以下不良反應(yīng)在齊多夫定治療的病人中也有報道，這些副作用與使用齊多夫定之間的關(guān)系難于評價，尤其是在進展性hiv感染者，臨床情況很復(fù)雜。肌病，伴有骨髓增生不良的全血細胞減少癥及單發(fā)性血小板減少癥，非低氧血癥的乳酸酸中毒，肝功能異常（諸如肝大伴有脂肪肝，血液中肝酶及膽紅素水平升高），胰腺炎，指(趾)甲、皮膚及口腔粘膜色素沉著。在齊多夫定開放性治療試驗中，有報道病人出現(xiàn)抽搐及其它腦部癥狀。這些情況反過來也表明了齊多夫定對hiv相關(guān)的神經(jīng)功能異常的治療整體上是有效的。若癥狀嚴重，減少齊多夫定的劑量或停藥有助于這些臨床狀況的改善。在這種情況下，應(yīng)該停用雙汰芝，而改用齊多夫定及拉米夫定的單制劑。
【禁 忌】已知對拉米夫定、齊多夫定或?qū)χ苿┲械娜魏钨x形劑過敏者忌用本藥。齊多夫定忌用于中性粒細胞<0.75 x 109/l或血紅蛋白水平<7.5 g/dl或(4.65 mmol/l)的病人，故而本藥也忌用于這類病人。拉米夫定治療兒童的資料還不多，因此，拉米夫定對于12歲以下的兒童忌用。
【注意事項】 當需要對拉米夫定或齊多夫定單獨進行劑量調(diào)整時，建議分別用其單制劑。病人在服用本藥的同時，自我服藥要謹慎。本藥用于治療慢性乙型肝炎引起的進行性肝硬化時應(yīng)慎重，因為曾有停用拉米夫定引起肝炎復(fù)發(fā)的危險之報道。對駕駛及儀器使用能力的影響 ：目前，尚無對拉米夫定或齊多夫定影響駕駛及儀器操作能力的研究，而且，這些活動的決定性因素并不能通過藥物的臨床藥理預(yù)測出來。但是，在考慮病人的駕駛及儀器操作能力時，應(yīng)考慮病人的臨床狀況和拉米夫定及齊多夫定的副作用。
【兒童用藥】12歲以下兒童禁用本品，因為不能根據(jù)兒童的體重準確的減少藥物劑量。
【老年患者用藥】對于該年齡組的病人，尚無特殊資料可循。但是對這組病人建議進行特殊的關(guān)注，因為伴隨年齡的增加，會發(fā)生諸如腎功能降低和血液學參數(shù)改變等變化。
【孕婦及哺乳期婦女用藥】 動物生殖研究表明，拉米夫定和齊多夫定都能通過胎盤并增加早期胎兒的死亡。拉米夫定能導(dǎo)致兔子早期胚胎的絲網(wǎng)增加，而齊多夫定對大鼠和兔子都有影響。拉米夫定在動物試驗中不會致畸，在大鼠器官形成期給以母體中毒劑量的齊多夫定會增加畸胎發(fā)生率，而低劑量則發(fā)現(xiàn)有畸胎的產(chǎn)生。動物生殖實驗研究無法完全預(yù)示人體反應(yīng)，故而建議懷孕的最初3個月不服用本藥，除非治療對母體的益處超過對胎兒造成的危險性。齊多夫定用于孕婦及新生兒時，可降低hiv經(jīng)母嬰傳播的機率。但拉米夫定沒有這些數(shù)據(jù)可查，人類妊娠時使用拉米夫定的安全性尚未肯定。總之，在妊娠期，只有用藥的預(yù)期益處超過可能發(fā)生的危險時，才能考慮用本藥。基于在動物試驗中發(fā)現(xiàn)的致癌作用及突變的產(chǎn)生，不能排除本藥對人有致癌作用的危險性。齊多夫定對嚙齒動物致癌作用的研究結(jié)果能否適用于人類尚不確定，而在終身服用齊多夫定的嚙齒動物中發(fā)現(xiàn)晚期有陰道瘤的發(fā)生（發(fā)生于連續(xù)19個月每日使用口服劑量的齊多夫定后）。這些發(fā)現(xiàn)與經(jīng)齊多夫定治療的感染及未感染hiv的嬰兒之間的相關(guān)性尚不清楚。但是應(yīng)將這些發(fā)現(xiàn)告知那些考慮使用本藥的孕婦。對雌、雄鼠的研究中，未發(fā)現(xiàn)拉米夫定和齊多夫定對繁殖力有影響。目前尚無關(guān)于藥物對女性生殖力影響的資料，未發(fā)現(xiàn)齊多夫定對男性精子的數(shù)目、形態(tài)及運動力的影響。哺乳 ：研究口服治療的哺乳期大鼠時發(fā)現(xiàn)其乳液中有拉米夫定和齊多夫定。人乳中是否同樣如此尚不清楚。鑒于這些藥有分泌到乳液中的可能性，建議服用本藥的母親不要用乳液哺育新生兒。
【藥物相互作用】 由于本藥含有拉米夫定和齊多夫定，所有分別能與這兩種藥物發(fā)生的相互作用同樣都可發(fā)生于雙汰芝。由于拉米夫定有限代謝和有限的血漿蛋白結(jié)合，以及完全由腎排出，因而它與其它藥相互作用的可能性很小。齊多夫定與之相似，也是有限的血漿蛋白結(jié)合，但它主要在肝臟內(nèi)結(jié)合成一種非活性的葡萄糖醛酸化代謝物后排出。以下列出的藥物相互作用并非全部，它僅代表了使用時應(yīng)注意的藥物類型。與拉米夫定有關(guān)的相互作用 ：tmp是復(fù)方新諾明中的一種組分，它能使治療劑量的拉米夫定有效濃度增加40%。除非病人有腎損害，一般情況不需調(diào)整劑量(見劑量及用藥方法)。拉米夫定不影響復(fù)方新諾明的藥代動力學，用復(fù)方新諾明與拉米夫定聯(lián)合治療腎損害病人時，要謹慎考慮。目前，拉米夫定與其它藥物聯(lián)用時，應(yīng)考慮它們之間的相互作用，特別是一些主要由腎清除的藥物。與齊多夫定有關(guān)的相互作用 ：齊多夫定和拉米夫定合并用藥可使齊多夫定的作用增加13%，血漿峰值水平增加28%。這對病人的安全性無影響，因此，不必調(diào)整其劑量。齊多夫定對拉米夫定的藥代動力學無影響。有報道顯示，接受齊多夫定和苯妥英聯(lián)合治療時，有些病人苯妥英的血藥濃度降低。但是有一例苯妥英的血液濃度升高，這些發(fā)現(xiàn)提示對接受本藥和苯妥英聯(lián)合治療的病人，應(yīng)密切監(jiān)測苯妥英的水平。在撲熱息痛與齊多夫定聯(lián)用安慰對照試驗中，尤其是長期使用時，會使中性粒細胞減少的發(fā)生率增加。但是，所獲藥代動力學資料表明，這種劑量的撲熱息痛不會增加齊多夫定及其葡萄糖醛酸代謝產(chǎn)物在血漿中的濃度。其它藥物，包括阿斯匹林、可待因、嗎啡、消炎痛、酮洛芬、萘普生、奧沙西泮、西咪替丁、氯貝丁酯、氨苯砜和isoprinosine及其它藥物可通過競爭性抑制葡萄糖醛酸化作用，或直接抑制肝臟的微粒體代謝來改變齊多夫定的代謝。這些藥物與本藥聯(lián)用前，特別是進行長期治療時，應(yīng)考慮藥物相互作用的可能性。聯(lián)合治療，尤其是急性期治療時，用藥中若含有可能會引起腎中毒或骨髓抑制的藥物(如全身用噴他脒、氨苯砜、乙胺嘧啶、復(fù)方新諾明、兩性霉素b、氟胞嘧啶、丙氨鳥苷、干擾素、長春新堿、長春堿和多柔比星)也可增加與齊多夫定產(chǎn)生相互作用的危險性。若需要采用本藥與這些藥聯(lián)用時，應(yīng)特別注意監(jiān)測病人的腎功能和血象變化。需要時，應(yīng)將其中一種或幾種藥的劑量減少。體外試驗中，由于核苷類藥物利巴韋林對齊多夫定的抗病毒活性有拮抗作用，應(yīng)避免將二者聯(lián)合使用。一些用本藥治療的病人可能會不斷有機會性感染，故宜應(yīng)同時用抗微生物藥物預(yù)防。預(yù)防藥物包括復(fù)方新諾明、噴他咪氣霧劑、乙胺嘧啶和阿昔洛韋。少數(shù)臨床試驗表明，這些藥與齊多夫定聯(lián)用時不會使副作用增加。有限的數(shù)據(jù)提示，丙磺酸減少葡萄糖醛酸化作用，使腎對葡萄糖醛酸化合物（也可能就是齊多夫定）的排出減少，從而延長齊多夫定的半衰期，擴大藥時曲線下面積。
【藥物過量】 過量本藥的服用尚缺乏經(jīng)驗。關(guān)于人急性過量服用拉米夫定及齊多夫定的后果僅有少量的數(shù)據(jù)。所有病人都恢復(fù)，無死亡，同時也未發(fā)現(xiàn)特殊的癥狀及體征。一旦發(fā)生服用過量，應(yīng)對病人進行毒理監(jiān)測，必要時要進行正規(guī)的支持療法。由于拉米夫定是可通過透析排出，過量時可用特殊血透的方法處理。雖然此法還沒試驗過，血透及腹膜透析對齊多夫定的清除作用有限，但可以促進葡萄糖醛酸代謝物的清除。
【藥理毒理】 拉米夫定和齊多夫定對hiv-1及hiv-2是有效的選擇性抑制劑。兩者具有強的協(xié)同作用，能抑制細胞培養(yǎng)中hiv的復(fù)制。它們都可被細胞內(nèi)激酶逐漸代謝為5‘-三磷酸鹽(tp)。拉米夫定-tp及齊多夫定-tp是hiv逆轉(zhuǎn)錄酶的底物競爭性抑制劑。但是，其主要抗病毒活性是通過單磷酸鹽的形式摻入到病毒的dna鏈，從而導(dǎo)致病毒dna鏈的終止。拉米夫定及齊多夫定的三磷鹽酸對宿主細胞dna聚合酶的親和力比對病毒dna小得多。體外試驗中，拉米夫定和/或齊多夫定對hiv的敏感性和臨床治療反應(yīng)之間的關(guān)系仍在研究中。由于體外敏感試驗尚未標準化，因而不同的方法學可有不同的結(jié)果。臨床試驗表明，拉米夫定及齊多夫定聯(lián)合使用可減少hiv病毒載量，并增加cd4細胞的計數(shù)。臨床終期試驗數(shù)據(jù)表明，拉米夫定單獨與齊多夫定聯(lián)合用藥，或治療方案中同時含有齊多夫定，會顯著降低疾病進展及死亡的危險。抗齊多夫定病毒株在獲得拉米夫定耐藥性的同時可轉(zhuǎn)變?yōu)辇R多夫定敏感株。另外，體外試驗證實，兩藥聯(lián)合使用可延遲齊多夫定耐藥株的出現(xiàn)。分別經(jīng)拉米夫定和齊多夫定治療后，可引起hiv病毒的臨床分離株在體外對曾暴露過的核苷類似物的敏感性降低。然而，體外試驗研究也表明，齊多夫定的耐藥病毒分離株在同時獲得拉米夫定耐藥性時，又能成為齊多夫定的敏感株。而且，有臨床現(xiàn)象表明，體內(nèi)試驗對從未用過抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的病人進行拉米夫定和齊多夫定聯(lián)合治療，可以延緩對齊多夫定耐藥性的產(chǎn)生。拉米夫定和齊多夫定合用時無協(xié)同的毒性作用，二者合用與臨床有關(guān)的毒性反應(yīng)為貧血，中性粒細胞少及白細胞減少。致突變性：細菌實驗中，拉米夫定和齊多夫定均無致突變作用。但在哺乳動物體外試驗中，如小鼠淋巴瘤實驗，它們和其它核苷類似物一樣有活性作用。體內(nèi)研究表明，拉米夫定的血藥濃度在達到臨床血藥濃度的40-50倍時，無遺傳學毒性。體外的致突變作用不能在體內(nèi)試驗中得到證實，因此接受拉米夫定進行治療不會有遺傳毒性的危險。小鼠多劑量口服齊多夫定的微核試驗中觀察到齊多夫定對染色體的誘裂性。艾滋病病人接受過齊多夫定的治療后，周圍血淋巴細胞內(nèi)也可見很多染色體碎片。上述發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不明確。致癌性 ：大鼠和小鼠的長期口服致癌試驗中，未發(fā)現(xiàn)拉米夫定的致癌性。小鼠和大鼠口服齊多夫定的致癌試驗中，可觀察到晚期出現(xiàn)的陰道表皮癌，但在兩個種屬的任何性別中未觀察到齊多夫定有關(guān)的其它腫瘤。隨后的陰道內(nèi)致癌試驗證實了陰道癌的出現(xiàn)為嚙齒類動物陰道表皮長期局部暴露在尿液中未被代謝的高濃度的齊多夫定所致。上述齊多夫定嚙齒類動物致癌作用的預(yù)言對于人類是否有意義不能肯定，上述發(fā)現(xiàn)是否有臨床意義尚不明確。另外，在小鼠中進行了兩個經(jīng)胎盤的致癌性研究。其中一項由美國國立癌癥研究所進行的研究中，從妊娠的第12天到18天給予懷孕的小鼠以最大耐受劑量的齊多夫定。出生1年后，曾暴露于最高劑量組（420 mg/kg體重）的仔鼠的肺、肝，以及雌鼠的生殖器官的腫瘤的發(fā)生率增加。在第二項研究中，從妊娠第10天起以40 mg/kg的劑量連續(xù)給予齊多夫定24個月。治療相關(guān)性發(fā)現(xiàn)僅限于晚期出現(xiàn)的陰道表皮腫瘤，其發(fā)生率和出現(xiàn)時間與標準劑量口服的致癌試驗相似。因此，第二個試驗表明齊多夫定并非為經(jīng)胎盤的致癌物。可得出結(jié)論，第一個試驗中的經(jīng)胎盤的致癌性數(shù)據(jù)表明一個假設(shè)的危險性，同時可證明感染hiv的懷孕婦女使用齊多夫定可減少hiv對未感染兒童母嬰傳播的危險。生殖毒性 ：在動物生殖試驗中，拉米夫定和齊多夫定均可進入胎盤，并已在人體試驗中得到證實。在相對較低的全身藥物暴露下，拉米夫定可增加兔子早期胚胎的死亡，這與人的情況一致。但在很高的全身藥物暴露下，大鼠試驗卻未出現(xiàn)。齊多夫定在上述兩種動物中的作用相似，但僅在很高的全身藥物暴露下。拉米夫定在動物試驗中未見致畸性。在器官形成時給予大鼠以產(chǎn)科的毒性劑量會導(dǎo)致畸形發(fā)生率的增加，但在低劑量下未見致胎兒畸形的證據(jù)。生殖力 ：拉米夫定和齊多夫定并不損害大鼠試驗中雄性和雌性的生殖力。
【藥代動力學】 吸收 ：拉米夫定和齊多夫定從胃腸道內(nèi)吸收良好，成人口服拉米夫定和齊多夫定的生物利用度正常情況下分別為80-85%，60-70%。比較本品與同時服用拉米夫定片150 mg和齊多夫定膠囊300 mg進行生物等效性研究，同時還研究了食物對藥物的吸收速度和吸收程度的影響。結(jié)果表明，空腹服用時，本品與同時服用拉米夫定片150 mg和齊多夫定膠囊300 mg的單制劑具有生物等效性。服用本品后，拉米夫定和齊多夫定的cmax（95%可信限）分別為1.5（1.3-1.8）mg/ml和1.8 (1.5-2.2) mg/ml，tmax的中位數(shù)分別為0.75（0.50-2.00）小時和0.50（0.25-2.00）小時。與空腹服用相比，本品與食物同服時吸收速度慢（cmax, tmax），但是拉米夫定和齊多夫定的吸收程度（auc）及服用后的半衰期相似，因此，本品可與或不與食物同服。分布 ：靜脈注射研究表明，拉米夫定和齊多夫定的平均分布容積分別為1.3和1.6 l/kg。在大于治療劑量范圍時，拉米夫定的藥代動力學呈線性，其主要血漿蛋白的結(jié)合率有限（體外試驗中，拉米夫定與血清蛋白的結(jié)合率<36%）。而齊多夫定與血漿蛋白的結(jié)合率為34-38%。未發(fā)現(xiàn)使用本品時，藥物相互作用影響了藥物結(jié)合位點的轉(zhuǎn)換。 資料表明，拉米夫定和齊多夫定能透過中樞神經(jīng)系統(tǒng)而進入腦脊液。口服2-4小時后，腦脊液和血清中拉米夫定和齊多夫定的濃度平均比例約分別為0.12和0.50。拉米夫定透過的實際量及其與臨床療效的關(guān)系尚不清楚。 代謝 ：拉米夫定的代謝是其清除的次要途徑，其原型主要通過腎臟排泄。由于拉米夫定肝臟的代謝少（5-10%），和血漿蛋白的結(jié)合低，因而發(fā)生較少的藥物相互作用。 血漿和尿液中齊多夫定的主要代謝物為5''''- 葡萄糖醛酸，使用劑量中約50-80%由腎排出。已證實齊多夫定在靜脈注射后的一個代謝物為3'''' - 氨基-3’脫氧嘧啶（amt）。 清除 ：拉米夫定的清除半衰期為5-7小時，平均全身清除率為0.32 l/h/kg。主要通過有機陽離子轉(zhuǎn)運系統(tǒng)經(jīng)腎清除（>70%）。腎損害病人由于腎功能不全而使拉米夫定的清除率減低。肌酐清除率≤ (smaller than or equal to) 50 mg/kg的病人需減少劑量。從靜脈注射齊多夫定的研究知其平均終末血漿半衰期為1.1小時，平均全身清除率為1.6 l/h/kg，腎清除率約為0.34 l/h/kg，提示通過腎小球濾過及腎小管分泌排出。腎損害 ：對腎損害患者的研究表明，由于腎清除率的降低，使得拉米夫定的清除受到影響。對于肌酐清除率小于50 ml/分的患者，劑量應(yīng)作相應(yīng)的減少。同時可見齊多夫定在晚期腎衰患者體內(nèi)的增加。肝損害 ：肝硬化患者的有限資料表明，葡萄糖醛酸化作用的降低可能導(dǎo)致肝損傷病人體內(nèi)齊多夫定的蓄積。嚴重肝損害的患者應(yīng)調(diào)整齊多夫定的劑量。老年患者 ：65歲以上老年患者，拉米夫定和齊多夫定的藥代動力學尚未研究。妊娠期 ：妊娠婦女的拉米夫定和齊多夫定的藥代動力學資料與未妊娠婦女相似。由于拉米夫定可被動穿過人類胎盤，因此，拉米夫定在新生兒血清中的濃度與母體和出生時臍帶血中的相同。血清中的齊多夫定與觀察到拉米夫定有相似的結(jié)果。
【貯 藏】貯存于30℃以下。
【包 裝】每盒60片。
【有 效 期】24 月
【批準文號】H20150546
【生產(chǎn)企業(yè)】glaxo operations uk ltd t/a glaxo wellcome operations(英國)
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