聲明：所有內(nèi)容信息均來源于網(wǎng)絡，僅供藥品專業(yè)人士閱讀，不作為用藥依據(jù)，如有藥品疑問，歡迎咨詢在線藥師。

1高血壓的定義及分類

血壓增高會導致心血管疾病的危險性增加，血壓越高，卒中和冠 狀動脈疾病的危險性越大。正常血壓與髙血壓的分界線并不確定，可 隨年齡不同而變化，現(xiàn)在將它定義為一個血壓水平，高于這個水平時，只有給予干涉才能降低危險性。對于健康成年人來說，血壓應低于140/90mmHg,如>于140/901111111^即為高血壓。

根據(jù)以下標準分類：

1.1病原學

原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。

1.2嚴重性

根據(jù)WHO標準，高血壓分為3級，

140~159mmHg,舒張壓（DP）：：

160~179mmHg, DP： 100~109mmHg, 3級SP>180mmHg, DP： >

llOmmHgo

1.3類型

收縮壓增髙、舒張壓增髙或二者兼高。

1.4靶器官

心、腦、眼、血管、腎受損的程度或進展的速度如急進性高 血壓。

2高血壓的臨床用藥及評價

血壓的平穩(wěn)決定著高血壓病患者的生命安全與生活質(zhì)量，如何選 擇和配伍降壓藥，安全、平穩(wěn)的控制血壓是高血壓病患者終身都要面 對的難題。臨床常用的抗高血壓藥物如下：

2.1利尿劑

利尿劑是近代高血壓治療的一線用藥⑴，其降壓作用溫和持久， 療效肯定，與其他降壓藥物合用可減輕水鈉潴留的癥狀，對輕、中度 高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合并心力衰竭患者 有比較好的效果。但在長期使用過程中應防止電解質(zhì)紊亂和血糖血脂 代謝異常，故不適用于患糖尿病、高脂血癥及痛風的患者。Myers等[2] 通過試驗發(fā)現(xiàn)利尿藥不能降低后期心肌梗死發(fā)生率，但增加猝死的可 能。Choi等131認為單獨使用利尿藥（氫氯噻嗪）與P-受體阻滯藥、鈣 拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用相仿。作為新型的強 效、長效降壓藥，吲達帕胺【41 （鈉催離、壽比山）通過抑制血管平滑 肌細胞鈣離子內(nèi)流，起到直接擴張血管的目的，結(jié)合輕度的利尿作用 發(fā)揮降壓功效，長期使用能減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，不影響糖、脂代 謝，較少引起低血鉀，因不良反應較氫氯噻嗪稍小，在一定程度上成 為了噻嗪類利尿劑的替代藥物。

2.2 P-受體阻滯劑

P -受體阻滯劑的降壓機制主要與抑制交感活性，同時降低心臟排 血量有關(guān)。用于輕、中度高血壓治療，尤其適合靜息期心率較快（> 80次/分）的中青年患者或者高血壓伴有心絞痛的患者服用，是除了變 異型心絞痛外的各類缺血性心臟病的基礎性治療藥物[5’6]，但不適合慢 性阻塞性肺病（COPD）哮喘、心率過緩或傳導阻滯及重度心力衰竭 的患者服用。P-受體阻滯藥對糖代謝、脂代謝有一定的影響，所以以 往糖尿病患者不應使用。常用的P-受體阻滯藥有阿替洛爾、美托洛 爾、比索洛爾、奈必洛爾等。但值得注意的是P-受體阻滯劑可引發(fā)停 藥后的血壓反跳現(xiàn)象，對于高血壓同時伴有缺血性心臟病的患者，尤 其是老年高血壓病患者應在醫(yī)生指導下謹慎停藥。

2.3鈣拮抗劑（CCB）

鈣拮抗劑通過選擇性抑制血管平滑肌細胞和心肌細胞的鈣離子內(nèi) 流，使心肌收縮力下降，血管平滑肌松弛，從而降低外周阻力，進而 發(fā)揮降壓作用，對糖代謝和脂代謝無不良影響。第2、3代CCB還具有 擴張冠狀動脈，改善側(cè)支血液循環(huán)的功效。CCB是較為廣譜的抗高 血壓藥，主要用于高血壓合并心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、 肺心病、周圍血管疾病的患者，以及糖耐量異常或腎臟損害的特殊患 者。由于不少鈣拮抗劑在肝代謝，經(jīng)腎排出，肝腎功能不全患者服用 劑量不宜過大。現(xiàn)階段國內(nèi)最常用的鈣拮抗劑為二氫吡啶類鈣通道阻 滯劑，其常用藥物的特點如下：尼卡地平靜脈滴注，用于原發(fā)性、急 性重度高血壓的治療，具有起效快，療效好，降壓平穩(wěn)，不良反應 少，耐受性好等優(yōu)點17]。不會引起使用后的持續(xù)低血壓及停藥后突然 的血壓上升m。氨氯地平是第三代CCB，通過擴張血管，增加心鈉素 分泌，促進利尿，起到降低血壓的作用，屬于長效降壓藥[9]，因其具 有擴張腎小球動脈，減少尿蛋白，增高腎小球濾過壓的作用，所以對 腎臟具有保護功能，尤其適用于腎性高血壓的患者[1'它不會引起心 肌梗死，但長期使用時要注意有無牙齦腫痛和足踝部水腫。硝苯地平 屬短效鈣拮抗劑，它吸收快，血壓下降迅速，但會導致反射性心動過 速，誘發(fā)心肌缺血、急性血管擴張，又因排泄快，需要每日多次服 藥，不能抑制清晨心血管事件的發(fā)病高峰，不宜長期服用。但長效及 控釋制劑的出現(xiàn)改善了這些缺點，如長效硝苯地平（長效心痛定）其 緩釋片的不良反應較輕，每日用藥次數(shù)少，血藥濃度平穩(wěn)，在輕，中

度高血壓的治療中能取得較為滿意的療效，并且能夠通過改善側(cè)支循| 環(huán)起到緩解心肌缺血的作用，長效緩釋片前后患者心電圖的ST段均有1 不同程度的改善，適合高血壓伴有心絞痛的患者服用。對于鈣拮抗抱I “有增加心臟病變的危險” 一說，主要是指心痛定。研究發(fā)現(xiàn)，心痛| 定可能增加血壓波動，加快心率，增加靶器官損害。因此，若需長期 服用心痛定應注意監(jiān)測，必要時應更換藥物。

非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓。地爾硫卓| 對血管平滑肌具有選擇性，治療劑量僅有輕微的負性肌力作用[11]。靜 脈滴注該藥對于緩解高血壓急癥具有良好的療效[121,不良反應少，患| 者易耐受，不引起反射性心動過速地爾硫卓能改善血液流變，降 低血黏度，從而減輕心臟前后負荷，同時能夠增加心肌供氧，具有減| 輕心室肥大的作用，在治療高血壓導致的左心室肥厚方面優(yōu)于其他抗| 高血壓藥[141。維拉帕米具有良好的降壓作用，不良反應有房室傳導阻| 滯和抑制心功能。如患者有左束支傳導阻滯，應立即換藥。可換血管| 緊張素n受體拮抗劑（ARB）或鈣拮抗劑氨氯地平。

2.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI是重要的抗高血壓藥物之一，具有逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，不影響I 心率的優(yōu)點，能夠改善心力衰竭患者的預后。降低血壓的同時也不影| 響糖代謝和脂代謝，對延緩糖尿病（尤其伴有蛋白尿）、高血壓腎病| 的進展具有積極意義。適用于各級高血壓的治療，尤其適用于高血壓| 伴有左心室肥厚、左心室功能不全或左心室重構(gòu)、心力衰竭、心肌梗| 死。糖尿病伴微量蛋白尿以及合并抑郁的患者。ACEI還具有保護心腦| 血管的優(yōu)點，發(fā)揮降壓作用的同時可以預防卒中的發(fā)生高血壓伴有I 重度血容量減少、主動脈瓣、二尖瓣狹窄、重度充血性心力衰竭的患| 者慎用或禁用，腎血管性高血壓及腎功不全的患者慎用或禁用。與保| 鉀利尿藥合用時會引發(fā)高鉀血癥。ACEI分3類：第1類為有活性的化合| 物，代表藥物為卡托普利（開搏通）。第2類藥物則由依那普利為原型I 的前體藥物組成，這些藥物只在肝臟代謝中轉(zhuǎn)為二酸時才具有活性， 其半衰期長，起效慢，如福辛普利（蒙諾）通過肝臟和腎臟雙通道排 泄，偶有咳嗽的不良反應；苯那普利（洛汀新）適合高血壓合并腎功| 能、心功能不全的患者服用；培哚普利（雅施達）具有改善心、腦、 腎等靶器官供血的特點，能夠逆轉(zhuǎn)高血壓引起的左心室肥厚，保護心 血管。第3類藥物為親脂性化合物，對組織親和力強、不良反應少，經(jīng)| 腎臟原形排出。其代表藥物為賴諾普利、雷米普利，對輕、中度高血 壓及充血性心力衰竭有良好的療效，同時還具有改善肝糖代謝、減少|(zhì) 糖尿病及高血壓性腎損害，尤適用于肥胖的高血壓病和糖尿病患者 2.5血管緊張素n受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素（Ang）是體內(nèi)主要的血管收縮因子，能夠刺激醛固 酮的分泌，引發(fā)水鈉滯留現(xiàn)象，導致總血管阻力上升。血壓升高。 ARB可選擇性的與Align受體相結(jié)合，拮抗的作用導致血壓下降，能 有效地阻滯Angn引起的血管收縮，改善水鈉潴留及抑制細胞增生。

與ACEI相比，ARB在抗心力衰竭、保護腎功能、延緩腎病進展、逆 轉(zhuǎn)左室肥厚、抗血管重塑方面具有相仿或更強的作用，但ARB無明顯 的不良反應。因此適用于高血壓合并左室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性 心臟病、動脈粥樣硬化、心力衰竭的患者。ARB對腎臟病變、糖尿病 或糖耐量降低及有胰島素抵抗。血脂異常者和ACEI不良反應而不能耐 受者也有一定的作用。此類藥物適應證與禁忌證與ACEI相同，與其他 藥配伍降壓效果良好[17],故此類藥物日益成為抗高血壓的主要藥物， 但另一方面這類藥物的價格較為昂貴。洛沙坦是第一個適用于臨床的 ARB,降低左心室的充盈壓和后負荷，在減輕與改善充血性心力衰竭方面與ACEI相類似，使尿酸排泄增多，降低血槳尿酸水平。其降壓效應好，不良反應輕微，有良好的耐受性，主要用于ACEI不能耐受的患者，臨床常用的還有纈沙坦，服用80~160mg/d的劑量可持續(xù)24h平衡降壓，不良反應較少，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚并改善患者生命質(zhì)量，尤其適合用于高血壓伴有腎功能衰竭的患者I18i。但服用此類藥物會導致血鉀 上升。并伴有血尿酸一過性的排出增加，且進人臨床時間較短，有待 進一步臨床觀察和評價。

a-受體阻滯劑

a-受體阻滯藥可選擇性地作用于血管平滑肌突觸后膜的a-受體。擴張小動脈及靜脈。長期應用具有改善脂代謝異常和糖耐量異常作用，減輕前列腺增生患者的尿路梗阻癥狀。cc-受體阻滯劑主要用 于輕。中度高血壓治療，其不良反應是“首劑現(xiàn)象”，在首次給藥 3i-90min期間出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等。這可能是由于藥物抑制了內(nèi)臟交感神經(jīng)的功能，使靜脈擴張導致回心血量減少，尤多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故該類藥物使用應注意首劑量減半，人睡前服藥，避免人體過多活動引起的血 154和服藥后導致的危象。可根據(jù)血壓變化及時調(diào)整給藥的劑量。 王要藥物有特拉唑嗪（Terazosin）、哌唑嗪（Prazosin）、多沙唑嗪 Uoxazosin）、曲馬唑曝（Trimazosin）等。

高血壓的聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的意義

以往高血壓治療以單一藥物為基礎，單一藥物治療具有簡便、 花費少等優(yōu)點，但也有許多缺點：①單一用藥對重度高血壓效果差，一般僅可控制40%?60%甚或更少患者的血壓。②目前常用藥治療窗過窄，劑量效應增加不明顯，但不良反應卻呈幾何級數(shù)增 ?,③機體易產(chǎn)生代償性的調(diào)節(jié)機制，對降壓作用負反饋，降低甚至少抵消降壓效果。④無法改善患者并存疾病或針對危險因素，從而降低的療效。

針對單一用藥的局限性，美國JNC VI降壓治療方案建議，2級以 上高血壓（> leOnmHg）需兩種以上降壓藥聯(lián)合應用，若監(jiān)測血壓比目標血壓高20/10mmHg以上時，降壓應兩藥聯(lián)用[20^。WHO/ISH強調(diào) 30%左右的高血壓患者都需要3種或3種以上的降壓藥聯(lián)合治療，才 取得令人滿意的療效。高血壓聯(lián)合用藥是指2種或2種以上抗高血壓 藥同時應用，提高療效的同時減少每類藥的劑量，從而減少藥物的不良反應，以達到控制血壓的目的。其優(yōu)勢在于：①不同降壓藥物聯(lián)用，其作用機制可以累加，協(xié)同或互補，②小劑量聯(lián)合用藥可降低單一用藥的使用量，從而減少不良反應；③聯(lián)合用藥可改善單一藥物誘導的不良代償。鈍化機體的反調(diào)節(jié)；④聯(lián)用后簡化治療，提高患者依從性；⑤高血 玉治療的策略逐漸由單純降低血壓向改善高血壓并發(fā)癥轉(zhuǎn)變。聯(lián)合用藥 e利于改善靶器官損傷，兼顧患者存在的多種危險因素與疾病。

聯(lián)合藥物治療的原則

聯(lián)合降壓應遵循以下原則：①增強療效，減少不良反應，這是聯(lián) 會降壓的核心原則。②小劑量聯(lián)合原則。小劑量聯(lián)用，降低劑量相關(guān) 發(fā)生不良反應，不良反應最好小于兩藥單用或抵消。③量加倍、藥加 種------序貫原則。在低劑量兩藥聯(lián)用后，如血壓未達標應繼續(xù)用原兩 種藥并加至最大量。如血壓仍未達標，考慮加用小劑量第3種藥物。 其他因素同控原則。降壓同時改善靶器官損害、心血管病、腎臟病 或糖尿病，及對某種疾病的禁忌。

聯(lián)合用藥治療方案及臨床評價

AB兩類藥抑制腎素系統(tǒng)的活性；CD兩類藥激發(fā)腎素的活性，若選兩藥聯(lián)合可選擇A （或B） +C （或D），三藥聯(lián)合可選擇A+C+D。

利尿劑與ACEI/ARB

歐洲心臟學會、歐洲高血壓學會（ESC/ESH） 2003年公布歐洲 高血壓治療指南指出：利尿劑與ACEI/ARB是目前較好的組合，一 方面利尿劑可以減少血容量，延長ACEI/ARB作用時間，另一方面 ACEI/ARB可以減輕或抵消利尿劑導致的RAAS激活、血鉀下降、胰島 素抵抗和糖耐量異常。血尿酸增高等不良反應。比較常用的組合有： 噻嗪類利尿劑和ARB聯(lián)合治療高血壓合并心力衰竭、左室肥厚以及單 純收縮期高血壓；噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACE I則多用于老年人高血壓。 Lucdon^?比較培多普利、卡托普利、伊拉普利與利尿劑聯(lián)合使用 的效果，發(fā)現(xiàn)三者作用相似，均優(yōu)于單用（合并安慰劑）。但ACEI和 ARB兩藥都能夠阻斷RAAS作用，聯(lián)合使用很少有協(xié)同作用，鑒于其 降壓作用良好，一般只作為重度高血壓或高血壓合并心力衰竭以及蛋 白尿患者的最后選擇。

3.3.3利尿劑與P -受體阻滯劑

利尿劑與P -受體阻滯劑單獨用藥時都能夠誘導機體產(chǎn)生反調(diào)節(jié)， 因而部分抵銷其抗高血壓效應。但二藥聯(lián)用時，利尿劑通過活化腎素- 血管緊張素系統(tǒng)（RAS），增加交感外傳作用可提高P-受體阻滯劑的 降壓效應，而P-受體阻滯劑可以鈍化利尿劑的反饋調(diào)節(jié)，并能夠減少 劑量，從而降低不良反應。主要用于治療無并發(fā)癥、無靶器官損害的 高血壓。這一方案的缺點在于對代謝影響較大，因而伴有糖尿病、痛 風及高脂血癥的高血壓患者不宜使用。小劑量的比索洛爾與HCTZ聯(lián) 用對收縮與舒張壓均有累加的降低效應，其降壓作用與普通劑量的 氨氯地平及依拉普利相當，但能改善倦怠、失眠、性功障礙和代謝異 常等不良反應。臨床常聯(lián)合使用的P-受體阻滯劑還有美托洛爾、萘羥 心安、噻嗎心安、心得安、阿替洛爾等。

CCB與ACEI/ARB

二者有協(xié)同降壓作用，聯(lián)用有效控制率可達80%以上，而且能夠 保護靶器官。逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，對合并心力衰竭、腎病、糖尿病、動 脈粥樣硬化、心絞痛等的高血壓治療具有積極意義，是一組較佳的組 合。ACEI還能夠抑制CCB導致的心動過速和踩部水腫等不良反應。 CCB與ACEI/ARB聯(lián)合用藥的選擇包括CCB類的心痛定、異搏定、菲 洛地平、尼群地平、絡活喜、地爾硫卓等，ACEI類有卡托普利、培多 普利、苯那普利、川多普利、雷米普利等。

CCB與P -受體阻滯劑

二者聯(lián)用能夠中和彼此觸發(fā)的反饋調(diào)節(jié)，如CCB可逆轉(zhuǎn)β-受體阻 滯劑引起的外周血管收縮，防止心率過緩。而P-受體阻滯劑又可降低 CCB引起的心率加快，二者具有協(xié)同降壓的作用，尤其適用于高血壓 合并心絞痛的患者。此類藥物的代表是非洛地平-美托洛爾緩釋片，血 壓控制率達70%以上。Dargie等研究證實，β -受體阻滯劑與CCB的 組合在治療高血壓合并勞力性心絞痛的患者時，降壓的同時有助于改 善心性死亡、心絞痛，提示聯(lián)用短效的心痛定有增加安全性的可能。 值得注意的是一般禁止β-受體阻滯劑與緩釋異搏定聯(lián)用，尤其是針對 合并心功能減退、房室傳導阻滯或心動過緩的患者。

CCB （二氫吡啶類）與利尿劑

二者均可興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，利尿劑可能通過鈉利尿及輕度血管 擴張作用降壓，而CCB降壓也與擴張血管及輕度鈉利尿有關(guān)，二者聯(lián) 用理論上無相加作用，但臨床試驗聯(lián)合應用較單藥療效增加，且有助 減少死亡與卒中，適用于單純收縮期高血壓和老年人高血壓。

a -受體阻滯劑與P -受體阻滯劑

二者聯(lián)用的優(yōu)勢在于抵消各自的副作用，β -受體阻滯劑降低a - 受體阻滯劑引起的反射性心動過速，而（a-受體阻滯劑能改善β -受體 阻滯劑所致的代謝異常。適用于急進性高血壓，合用降壓作用協(xié)同放大。但藥物耐受及缺乏大樣本研究限制了該組合的應用。

3種藥物以上聯(lián)合

在兩藥聯(lián)合不能獲得滿意的療效時，可釆用3種及3種以上藥物的 聯(lián)合治療，目前常用的聯(lián)合方式有：CCB+ACEI+利尿劑、ACEI+利尿 劑+β-受體阻滯劑、ARB+CCB+利尿劑、CCB+ACEI+利尿劑+ct-受 體阻滯劑、受體阻滯劑+CCB+利尿劑、β -受體阻滯劑+CCB+ARB 等。抗高血壓藥物的組合有很多種，搭配時應針對不同患者的臨床情 況而制定具體的個性化的聯(lián)合用藥方案，同時還應綜合考慮患者的用 藥史、合并癥、基礎血壓水平、有無祀器官和危險因素。

高血壓藥物的新進展

隨著高血壓的診治觀念的更新，循證醫(yī)學已成為共識。傳統(tǒng)認為高 血壓病僅是血液動力學異常的疾病，該認識具有一定局限性和片面性。 隨著高血壓病癥研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)高血壓病是一種綜合性疾病，血 壓的異常伴隨著脂肪、糖代謝紊亂和心、腦、腎等IG器官的不良重塑。 因此新一代的抗高血壓藥物不僅要有明確的降壓療效，還要具備改善高 血壓并發(fā)癥的功效。如使心臟結(jié)構(gòu)、血管結(jié)構(gòu)正常化，有效預防和改善 動脈粥樣硬化，降低心腦血管等疾病的發(fā)病率，從而提高患者的生活質(zhì) 量。未來的抗高血壓藥物還應具備長效的特點，不僅通過緩釋或控釋達 到長效，而且應該尋找本身具有高親和力的藥物，穩(wěn)定持久的發(fā)揮藥效， 從而獲得最佳的治療效果，提高患者的生存質(zhì)量。腎素抑制劑、中性內(nèi) 肽酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）雙重抑制劑、咪唑啉受體激動劑、 鉀通道開放劑（PC03） 、多巴胺受體激動劑等多種新型抗高血壓藥 物成為研究開發(fā)的熱點，在以后的抗高血壓治療中占據(jù)重要位置。也為 聯(lián)合用藥降壓，保護靶器官提供了更多的選擇。在藥物控制血壓的前提 下，結(jié)合改善生活方式、戒煙、限酒、減少高脂肪食物及食鹽的攝入量、 減輕體重降低心臟負擔、加強體育運動和戶外活動、培養(yǎng)保持良好的心理素質(zhì)等非藥物治療的行為，高血壓的治療將迎來嶄新的明天。

文章由福冠堂新特藥在線（www.baseldya.com）整理發(fā)布