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醫院。

有些已經扣除了。

今年1月起，智能輔助審核系統投入運行。目前住院費用單據審核使用9條規則，很多醫院被判違規扣款。“這迫使我們培訓醫生，規范他們的行為?！背啥寄橙揍t院醫保辦負責人說。

年。

實現更多審計。

根據市醫保局的規劃，智能輔助審核系統很快將覆蓋所有醫保定點醫院。年內實現了全市項目支付的住院、門診特殊疾病醫療費用智能輔助審核。

過度治療。

一個簡單的骨折可以用x光來治療，但是醫生要求病人做核磁共振和CT。然后醫院給市醫保局發了大量的費用單據。

計算機發現了。

在市醫保局的電腦上，這個費用單據很快被篩選出來，懷疑是過度醫療。醫保局人工審核確定醫院違規。

“大數據”

【/h/】這是醫保智能輔助審核信息系統，審核一張醫療費用單據不到一分鐘。不僅可以篩選出疑似過度醫療，還可以初步判斷是否違規，用藥是否符合“臨床規律”。

社會保障改革保護被保險人的利益。

成都在社會體制改革方面進行了很多創新實踐。成都市醫保局借助大數據探索醫保智能輔助審核，規范醫療行為，保護參保人利益，維護人民群眾醫保資金安全。

醫生是不是為了表現開了更多的藥，做了更多的檢查？由于信息不對稱，患者往往沒有說話的權利，有時還會遭受啞損?，F在，借助大數據，醫保監管機構可以“把脈”千千數以千計的醫療費用單據。這是目前正在24家市級醫院和10個區(市)縣使用的醫保智能輔助審核信息系統，是市醫保局的創新實踐:人工審核篩選出疑點用時約20分鐘，智能輔助審核信息系統用時不到一分鐘。

保護被保險人的利益。

智能軟件篩選出不合理的醫療費用。

許多醫生的績效工資與經濟效益密切相關。在“逐利考核”下，部分醫生讓患者服用不需要服用的藥物，花不該花的錢，患者可能被蒙在鼓里或束手無策。在此背景下，成都市醫保局從2013年底開始啟動醫保智能輔助審核系統建設，通過信息系統對海量報銷數據進行智能審核。

【/h/】醫院提交的費用明細通過智能審核后，系統分為違規、通過、待核三類，醫保局通過互動平臺反饋給醫院。其中，部分待核查醫院可在5個工作日內提出投訴，如不采納，也可申請第三方專家評審。如果復查仍未通過，醫院將被扣除，即不會收到提前支付的“報銷款”。

“最近我們醫院被醫保局扣款，逼著我們培訓醫生，規范醫生行為?！背啥寄橙揍t院醫保辦負責人說。

面對智能輔助審核系統，每一次違規用藥和過度診療都會被隱形。這也迫使醫院加強管理，規范醫療行為。醫保定點醫院可通過智能審核協同平臺查詢本單位違規情況，對審核中發現的問題及時整改。

市醫保局智能輔助審核系統采用中國公眾網審核引擎嵌入成都醫保信息系統的模式，全國首創。

制定“篩選規則”是智能審計的前提。市醫保局相關負責人介紹，本系統規則由華西醫院、成都中醫藥大學附屬醫院、成都市婦女兒童中心醫院、市醫保局聯合派出專家制定，形成智能審核系統26條審核規則。

今年1月起，智能輔助審核系統投入運行。目前住院費用單據審核使用9條規則，已有多家醫院被判違規扣款。

【/h/】第一批確定為違規的9條審核規則為:性別、限于兒童、醫院級別類型、醫療方式、限定總金額、城鄉居民手術報銷、不符合臨床實踐、違規項目(有條件適應癥違規)、中藥飲片用量。

例如，如果費用單據顯示一名男性患者被當作女性對待，則屬于性別違規。高收費做全器官活檢診斷可能不符合臨床實際。限制使用顱內腫瘤和血管的伽瑪刀治療，用于肝癌的治療，違反了有條件的適應癥；眼科限報銷晶體1000元，昂貴的進口晶體不允許超報銷。

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