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建立遠程監控系統。

確保醫保服務“陽光”運行。

本報記者溫思琪

近年來，隨著醫療保險的快速發展，已開辦醫療保險單位1405家，其中定點醫療機構419家，定點零售藥店986家。為實現定點醫療機構、定點藥店的規范化管理，市人社部門充分利用科技手段加強監管，規范服務流程，提升醫療機構管理和服務水平，推動定點醫療機構由粗放式管理向精細化管理轉變，從而保障醫保經辦服務“陽光”運行，有效保障資金安全。

開發全程實時視聽監控系統，杜絕醫院、藥店“冒名住院”“違反計劃卡”等套保行為。

目前，全街道共有定點藥店、定點醫院1405家，但負責監督檢查的只有10余人。即使他們整天穿梭在藥店和醫院之間，也不能完全控制違規行為。為營造群眾就醫購藥有序環境，減少各種檢查對企業的干擾，長春醫保開發了覆蓋全市定點零售藥店和門診的“醫保監管系統”。定點藥店放置具有360度旋轉功能的攝像頭，同時提供錄音設備。醫保局通過網絡實時傳輸的圖像，可以隨時監管任何藥店。遠程監控系統使網絡實時監管取代現場監管，在視頻中曝光藥店的違法行為，使其無法利用抽卡或偷醫保卡的行為。同時，為防止定點醫院違規行為的發生，長春醫保開發了定點醫療機構住院部身份識別登記系統，建立了公安身份證系統信息共享。通過與公安系統核對身份證并與醫保信息進行比對，可以保證住院患者身份識別的準確性，避免虛假住院和虛假住院，保障參保人的切身利益。

開放電子病歷監控系統，杜絕患者推諉和拒收住院。

近年來，我市按照人力資源和社會保障部的總體要求，實行總額預付制管理，通過改變醫保與醫院之間的結算方式，有效控制了醫療費用和過度醫療。支付方式改革是國家醫療體制改革的重要組成部分。針對改革后可能出現的推諉病人、拒不住院等新情況、新問題，長春醫保開發了門診電子病歷監控系統，通過電子病歷將醫療機構涉及的工傷門診、公務員門診、門診慢性病、中醫特色門診、門診特殊疾病的治療過程納入監控范圍，按照主訴、檢查、病程、結果分析、治療方案的順序強制上傳，并對專家方案和費用明細進行對比分析。開發了計算機總量控制數據模型，利用該模型系統自動建立各定點醫療機構的總量指標，動態調整盈虧，有效消除了總量控制后推諉病人、分解住院的問題，保障了人民群眾就醫順暢放心。

構建數據審計的審計模式，杜絕“過度醫療”。

在日常監管中，面對龐大的醫療網絡，單純依靠人力監管是無能為力的。定點醫院違規開藥、開大處方、違規治療患者、過度治療的情況屢見不鮮。這種違規行為不僅造成醫療保險基金的大量損失，還使患者遭受經濟和精神兩方面的壓力。為此，長春醫保探索數據運行規律十余年，依托人力資源和社會保障部統計指標體系，引入國際標準數據，開發建立了數據審核模型。除了為決策提供數據支持外，通過對不定期關鍵數據的跟蹤、監測和綜合分析，實現了對定點醫療機構和參保人員違規操作的有效監管和干預，降低了資金流轉各環節的操作風險，為醫保資金運行營造了公平、良性的“生態圈”。通過藥品消費干預系統，提醒醫生用藥，超處方的醫保處方拒付。參保人員到醫院刷卡時，通過上傳數據核對參保人員的電子病歷和藥品消費數據，確定藥品的醫保支付金額。電腦封鎖和醫療保險拒簽是通過過量開藥實現的。通過建立醫療項目醫保數據庫跟蹤平臺，對醫療機構大型設備檢查陽性率、醫療項目醫療費用占比、醫療項目使用次數等進行宏觀和微觀管理，實現對治療全過程的監控，防止過度醫療行為的發生。

建立服務質量記錄制度，確保窗口辦理服務陽光運行。

長春醫保對所有關鍵業務環節制定有效的審核程序，加強內部監督。審計軟件將數據信息記錄在窗口中，確保每一個變化都被詳細記錄，從而有效防止窗口權限的濫用。工作窗口配備攝像頭，做到每一筆業務都辦理，每一份文件都收發，每一個經辦人都有攝像頭記錄。配備移動錄像裝置，讓每次監督檢查都會有詳細的影像記錄。通過優質服務記錄系統，督促醫保工作人員自覺注意言行，提高服務質量，實現各項業務“陽光辦理”。