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今年8月，國務院發布了保險“新十條”和健康保險“全國五條”，對商業健康保險的發展提出了明確的目標和要求。一般認為，發展商業健康保險有利于提高全民健康保障水平。但也有專家擔心，商業保險機構追求利潤最大化，必然會導致貧病交加的人們得不到應有的健康保障。也許這代表了一些人觀點。筆者認為這種擔心并非沒有道理，但關鍵還是看未來中國的醫保之路如何走。如果繼續走老路，這種擔心是不可避免的；如果走改革創新的道路，這種擔心可能就沒有必要了。

首先，醫療保險是健康保險的重要組成部分。然而，我國現有的基本醫療保險卻被社會醫療保險機構獨家壟斷，被保險人別無選擇，只能怨聲載道。沒有競爭就沒有效率，政府對醫療保險的投入就會成為“無底洞”。因此，雖然政府的投入在逐步增加，但被保險人的看病負擔仍然很重。除了很多普通人之外，大部分都是貧窮多病的病人。

第二，對于我國大部分地方的城鄉居民大病保險(也有少數地方是城鎮職工的)(雖然大病保險被政府列為非基本醫療保險，但實際上現在是政府投資的，也是要求政府投保的)，通常的做法是政府選擇當地的商業保險機構通過招標的方式辦理。只要能與當地政府官員保持良好關系，不發生重大事故，保險機構可以長期保留辦理大病保險的權利。同樣，即使被保險人對大病保險的服務質量不滿意，也別無選擇。這種變相的獨家壟斷也會影響大病保險的力度和效果，所以大病帶來的經濟和精神壓力依然會困擾著不僅僅是很多普通的城鄉居民，還有貧困體弱多病的患者。

第三，我國現有的政府對醫改的投入是一種“撒辣椒”式的投入，其中包括大量的政府投入，以“大鍋飯”機制建立和維護龐大的公共醫療體系。“大鍋飯”機制也帶來了低效率，這也使得普通人，尤其是貧困體弱的患者，無法獲得應用型醫療衛生服務。

第四，我國現有的基本醫療保險和大病保險的支付方式是:大部分地方，總額預付；在少數地方，它是由疾病支付的；甚至在一些地方，它是按項目付費的。這些支付方式各有利弊，但共同的缺陷是無法有效控制醫保資金的浪費和流失，導致醫保質量和水平大幅下降，必然會增加參保人員特別是貧困體弱患者的醫療負擔。

第五，我國醫療保險絕大部分是在地級市統籌，很少有省級統籌。跨省統籌根據2013年全國兩會期間國家有關部門領導在新聞發布會上的介紹，“路還很長”，這意味著將長期給異地安置的退休人員和部分異地就業人員參加保險、異地就醫帶來不便，也將因轉診、轉院給異地報銷醫療費用帶來不便。如果退休、就業人員沒有異地參保，轉診、轉院費用不能及時報銷，必然會導致這些人，特別是貧困體弱的患者，因為經濟負擔過重而患病，無法得到及時治療。

第六，我國商業醫療保險基本上是以理賠為主的大病保險。為了規避風險，實現利潤最大化，最受歡迎的商業保險機構自然是有錢又健康的人。然而，窮人和體弱多病的人更容易被拒絕，因為他們由個人投保，并在參加保險前接受體檢。這樣，商業醫療保險必然會將貧困體弱的患者推向社會醫療保險。但是，如果基本醫療保險和大病保險的保障力度不強，不就醫的貧困體弱者必然會更多。

從以上可以看出，基本醫療保險壟斷、大病保險行政化、政府醫改投入方式不科學、支付方式不科學、退休人員異地參保和異地就醫報銷不便、商業健康保險排斥貧困、體弱多病患者群體等一系列原因導致醫療保障效率低下，使得更多的參保人員，尤其是貧困體弱患者群體無法獲得適用的健康保障。

(熊，中國經濟改革學會公共政策研究部高級研究員，中國人民健康保險公司江西省分公司高級顧問，國務院“兩江”醫改試點期間九江市醫改辦主任。微信@優康413，微信官方賬號。)