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丁洋。

8月，湖南湘潭羊水栓塞致孕產(chǎn)婦死亡事件在網(wǎng)上引起軒然大波，長期緊張的醫(yī)患關(guān)系再次暴露在國人面前。很多網(wǎng)友對醫(yī)生和醫(yī)院的服務(wù)表示不滿，仿佛目睹了湘潭市婦幼保健院發(fā)生的一切。與此同時，一些知識精英想盡辦法保護(hù)醫(yī)生，指責(zé)醫(yī)生有醫(yī)療問題。很多醫(yī)生似乎對醫(yī)患關(guān)系的改善失去了信心。

醫(yī)患關(guān)系緊張，一般認(rèn)為是媒體不公平報道和輿論馬太效應(yīng)造成的。這種現(xiàn)象本質(zhì)上反映了醫(yī)患之間信任度的下降。既然涉及到信任，我們不妨談?wù)劇靶湃巍北旧怼！靶湃巍敝黝}是近幾十年來人文學(xué)科的一個突出研究。“信任”一般被認(rèn)為是除了物質(zhì)資本和人力資本之外，決定一個國家經(jīng)濟(jì)增長和社會進(jìn)步的主要社會資本。信任可以分為很多種。從大的層面來說，主要可以分為兩類，即社會信任和政治信任。醫(yī)患之間的信任屬于社會信任。與低信任社會相比，高信任社會的好處是顯而易見的——交易成本更低、人際關(guān)系更和諧、安全感更強(qiáng)等等。那么一個社會的信任程度是如何決定的呢？人類學(xué)、文化學(xué)和歷史學(xué)對此有不同的解釋。比如美國知名日本學(xué)者福山認(rèn)為，中國社會過于依賴血緣關(guān)系建立信任，因此往往屬于信任度較低的社會。但福山也承認(rèn)，對這一文化范疇的解釋只是補(bǔ)充。信任的真正來源在于制度經(jīng)濟(jì)學(xué)層面:重復(fù)博弈導(dǎo)致信任——追求長期利益的不同群體，在相互試探后，發(fā)現(xiàn)合作對雙方都有利，從而產(chǎn)生信任。

因此，建立醫(yī)患之間的信任非常簡單。只要醫(yī)生治好病人的病，然后從雙方那里得到滿意的報酬，這就是一個好游戲。反復(fù)多次后，醫(yī)患之間就會產(chǎn)生信任。好處是交易成本大大降低，交易速度加快，頻率增加，當(dāng)然對各方都有利。然而，實(shí)際的醫(yī)患博弈模型要比這復(fù)雜得多。經(jīng)濟(jì)學(xué)家告訴我們，影響人們在重復(fù)博弈中選擇的因素可以概括為三個主要因素:一是支付功能的確定，一般與法律、制度等博弈規(guī)則有關(guān)；二是當(dāng)事人的喜好，比如人們對未來的關(guān)注度、耐心等等；第三，更重要的是信息結(jié)構(gòu)，即雙方對對方行動的了解。

但在醫(yī)患博弈的模型中，第二、三點(diǎn)自然存在問題:患者對自己的病情高度重視，耐心低，而醫(yī)生要面對多個患者，對單個患者的投入有限。更重要的是，醫(yī)療效果往往無法控制，一些疑難雜癥或概率性現(xiàn)象(如羊水栓塞)難以處理，與患者的期待背道而馳。在信息不對稱方面，醫(yī)患之間的信息差距幾乎是所有游戲組合中最大的，基本上患者只能聽醫(yī)生的話，無論是治療方案還是需要的錢數(shù)。再加上醫(yī)療事故鑒定法律制度的滯后或缺失，通過反復(fù)博弈很難達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)患之間也極難建立信任。

要改變這種情況，必須想辦法促進(jìn)增加和改善重復(fù)游戲。常見的方法包括提高人們的醫(yī)療知識，增強(qiáng)醫(yī)療透明度，建立更公正的事故鑒定機(jī)構(gòu)。但是，這些都是具體的手段，更好的辦法是讓游戲的玩家更加積極、積極地進(jìn)行和完善重復(fù)的游戲，這樣一來，方式就不用別人去想了，游戲的各方自然也就能想辦法增強(qiáng)信任。

如何讓游戲玩家發(fā)揮自己的作用？有研究證實(shí)，發(fā)達(dá)的社區(qū)組織(如宗教團(tuán)體和商會)和大量的中介組織有助于信任的建立。這是因?yàn)椋环矫妫瑐€體的生命是有限的，組織在某種程度上延續(xù)了個體的生命，使得很多一次性的游戲可以組裝成重復(fù)的游戲；另一方面，一個群體的形成有助于信譽(yù)的鞏固，因?yàn)橐坏┯腥似茐牧巳后w的信譽(yù)，整個群體中其他成員的信譽(yù)也會受到損害，從而使群體會對其個體行為進(jìn)行約束，而如果是個體之間的博弈，由于機(jī)會主義行為的成本較低，“刁蠻”行為就會大量發(fā)生。因此，培育醫(yī)生組織和患者組織是增強(qiáng)醫(yī)患重復(fù)博弈的重要方法。而且，群體之間的博弈更嚴(yán)重、更有規(guī)律、更權(quán)威、更有限制性。如果第三方損害了集團(tuán)的聲譽(yù)，集團(tuán)更有能力維護(hù)自己的聲譽(yù)。

舉例來說，香港病人權(quán)益協(xié)會是一個運(yùn)作良好的病人團(tuán)體，歷史悠久，聲譽(yù)良好。辦理了多起醫(yī)療過失案件，為患者爭取賠償和解，每年將數(shù)十起案件轉(zhuǎn)介相關(guān)法人跟進(jìn)。另一方面，在內(nèi)地，很少有病人能夠團(tuán)結(jié)起來為自己的利益而戰(zhàn)，即使能夠團(tuán)結(jié)起來，也很難稱得上是一個有秩序的組織。當(dāng)大多數(shù)患者對醫(yī)療結(jié)果不滿意時，只能自己想辦法，出格時就會形成各種“麻煩”——自己的麻煩，家人的麻煩，甚至聘請專業(yè)的醫(yī)生護(hù)士。醫(yī)生雖然形成了一些專業(yè)群體，但仍然缺乏足夠的精力和有序的組織形式，發(fā)出清晰明確的聲音。更多情況下，醫(yī)患矛盾是在政府主導(dǎo)的維穩(wěn)思想下解決的。這種解決方案往往側(cè)重于“顧全大局”、“消除影響”、“保持沉默”。這樣一來，解決醫(yī)患矛盾的成本非常高，對重復(fù)博弈的示范作用很小。

社會中層組織的缺失和不發(fā)達(dá)，使得人們難以有序地表達(dá)不滿，從而錯過了良性重復(fù)博弈、建立不同人群之間信任的機(jī)會。與此同時，在市場經(jīng)濟(jì)的驅(qū)動下，企業(yè)與企業(yè)之間、企業(yè)與消費(fèi)者之間的反復(fù)博弈，使得我國商業(yè)領(lǐng)域的社會信任取得了長足的進(jìn)步。相比之下，其他領(lǐng)域的社會信任度還處于較低水平，有時候老人摔倒在街上，人們都不敢?guī)兔Γ@不得不令人深思。

(作者為資深媒體人)