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作者:胡素云，上海社會科學院城市與人口發展研究所研究員。

國外醫療保障制度系列報道之一。

人們看病難、看病貴的問題亟待解決。事實上，醫療保險也被認為是一個世界性的問題。如何適應經濟社會發展？如何實現基本醫療衛生資源的有效、合理、均衡配置？如何平衡公平、效率和可持續性？如何解決這一問題，將考驗世界各國政府的經濟承受能力和制度創新能力。從本期開始，本期將陸續推出“審視國外醫療保障制度”系列報道，提供域外視角，揚長避短，汲取經驗教訓，為探索中國式解決這一世界性難題提供獨特的敲門磚。編輯

缺點和優點都很明顯。

對美國醫療體系的評價一直是褒貶不一，更多的是貶而不是褒。

一是沒有全民參保，幾千萬人沒有醫保；二是醫療費用占GDP比重最高。第三，系統的成本效益低。雖然它是世界上最貴的，但公民的健康質量并不是第一位的——例如，平均預期壽命指數和新生兒死亡率指數都不是世界上最高的。

根據世界衛生組織對各國醫療制度的比較評價，美國的醫療制度充分體現了市場機制的利弊。從宏觀醫療體系來看，美國的醫療支出位居世界第一，占GDP的18%，到2017年將達到GDP的20%。從政府責任來看，雖然美國政府只對少部分人負責，但政府支出占美國醫療保險總支出的45%。如果算上稅收補貼，政府支付的醫療保險費用總額接近60%。從企業負擔來看，醫療保險也對產業發展造成障礙。據報道，通用汽車每賣出一輛車，醫療保險的平均費用為1500美元，甚至高于鋼鐵成本。自20世紀90年代初以來，三分之一的企業不得不降低工人的醫療保險覆蓋水平，因為他們負擔不起醫療費用。

然而，昂貴的醫療費用最大的收獲是美國健康相關產業的蓬勃發展。醫療支出占GDP的18%，這不是我們認為的衛生支出，也對應著大健康產業，涵蓋了廣泛的醫療服務、生物醫藥產業、醫療器械產業等等。縱觀全球，在這些行業中，美國的發展程度排名第一。

政府行為重在“托底”。

我記得我一進入醫療保險研究領域，就有機會在夏威夷大學學習健康經濟學。我接觸的第一堂課是美國的醫療費用和制度，教授對美國醫療制度的評價和以上幾點差不多。但是，他在分析中指出，美國有幾千萬人沒有參保，他們也不是一貧如洗。基本都是剛進入社會的年輕人，或者工作不穩定，無法加入企業團體保險；或者因為年輕健康，覺得自己的疾病風險低，買保險不劃算，所以主動不參加保險。窮人，定義為收入低于一定水平的人，將由免費醫療救助承擔，不存在保障問題。

美國政府只為老年人、殘疾人、窮人和軍人提供醫療保險，即老年人醫療保險、殘疾人和窮人醫療保險和退伍軍人醫療保險。參加這三項公共醫療保險的人數占總人口的24.2%。絕大多數人，即72.4%參加商業保險，其中64.1%參加企業集團購買的商業醫療保險，以雇主繳費為主，個人繳費為輔。基層診所和非營利性醫院是醫療服務的主要提供者，私立醫院和公立醫院是輔助者。至于非美國人或者沒有長期居住證的人，遇到嚴重疾病，綜合醫院會治療，尤其是公立醫院專門治療無力承擔醫療費用的貧困人口。

【責任編輯:蔣正祥】

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