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郭女士是焦作市文縣鮑旭鎮村村民。去年年底，她被診斷出患有腦瘤。“大半年了，從縣醫院到省醫院，大大小小住了八次。沒有新型農村合作醫療保險，就沒有法治。”郭女士的丈夫劉先生告訴記者，他剛剛從河南省人民醫院補償結算窗口領取了郭女士的新農合大病保險補償。

10月1日，醞釀了近一年的《河南省新型農村合作醫療大病保險實施方案》終于開始實施。這兩個月這個政策有哪些亮點？最近怎么樣？記者在河南進行了調查。

保險免賠額線1.5萬元，年度封頂線30萬元。

根據郭女士的陳述，“醫療總費用”為207，310.01元，“新農合補償總費用”為102，264.69元，“遵守重大疾病保險醫療總費用”為55，572.87元，“補償費用”為20，565.08元，“補償備注”欄注明:(5萬-。

河南省人民醫院醫保辦主任顏妮介紹，NCMS大病保險是在NCMS基本醫療保險的基礎上，對參加NCMS的重病患者發生的高額醫療費用的第二次補償。

比如郭女士看病花了20多萬，通過新農合補償了10多萬。剩余的10萬元中，超過5萬元屬于大病保險合規支付的醫療費用，可以進行兩次補償。根據規定，2014年大病保險免賠額為15000元，15000-50000元(含50000元)按50%賠付，50000-100000元(含100000元)按55%賠付，100000元以上按65%賠付。每年最高賠償30萬元。今年1月1日至9月30日期間發生的合規自付費用也納入NCMS大病保險的賠付范圍。

為什么文縣人郭女士可以從鄭州市河南省人民醫院領取賠償金，并立即報案？這得益于河南省新型農村合作醫療保險的統籌規劃。“籌集、管理和使用省內大病保險基金，可以擴大資金池，更有效地抵御風險。各地區參與省級統籌的積極性比我們預期的要高得多。”河南省衛生和計劃生育委員會農村衛生管理處處長王耀平說。

由于鄭州、新鄉、洛陽是新型農村合作醫療大病保險試點城市，為保持政策的穩定性和連續性，2016年前繼續實行市級統籌并納入省級統籌。經NCMS補償后，省外住院參合患者自付醫療費用的60%視為合規自付醫療費用，納入大病保險補償范圍。

新農合基金自付，保險機構參與，自負盈虧。

“新型農村合作醫療保險基金由新型農村合作醫療基金支付，不向農村居民收取額外費用。”王耀平告訴記者，為了保證公平，考慮到不同地區農村居民人均收入水平的不同，新農合實行了差別化籌資，分為三個標準:16元、15元和14元。據估計，2014年，全省有NCMS大病保險資金約12億元。

除了全省統籌，引入商業保險機構是河南新型農村合作醫療保險政策的一大亮點。省衛生計生委已與保險公司簽訂新型農村合作醫療服務協議。

根據規定，定點醫療機構將于每月25日前向當地商業保險機構報告上一結算月支付給參合患者的NCMS重大疾病保險補償費用；商業保險機構通過省新型農村合作醫療管理信息系統，對定點醫療機構的申請材料進行審核確認，并在15個工作日內，撥付墊付的新型農村合作醫療保險補償資金。

“醫院墊付的資金到位后會及時撥付給醫院。今后，醫療機構上月墊付的補償資金將于每月14日前撥付至醫院。”平安養老保險股份有限公司河南分公司運營總監劉未來告訴記者，商業保險機構除了要對保單損失負責外，還需要對自身的損益負責。

“省財政部門預留5%的新農合大病保險基金作為政策性虧損風險調節基金。”河南省衛生計生委巡視員秦省表示，“商業保險機構的參與，不僅可以保證醫療保險的專業水平和風險分擔，還可以監督醫療機構的賠償和大病保險。”根據規定，商業保險機構每月應承擔不少于賠償總額20%的案件進行審查。

常見病、多發病定額補償，防止過度醫療。

領取新型農村合作醫療基本醫療補償后，當年自付合規醫療費用超過1.5萬的，即使累計患病，也算作“大病”。這樣，新農合政策會不會導致“花大價錢看小病”，也就是“過度醫療”？

根據規定，超出《河南省新型農村合作醫療基本藥物報銷目錄》范圍的藥品費用、超出《河南省新型農村合作醫療基本診療項目和醫療服務設施目錄》規定的項目費用、符合要求但超出價格上限的費用、意外傷害患者的醫療費用不納入大病保險范圍。

同時，王耀平告訴記者，省衛生計生委制定了NCMS常見病定額補償政策，篩選出老年性白內障、闌尾炎、剖宮產等25種常見病、多發病進行定額補償。比如各級醫療機構闌尾炎的賠償標準是1700元(蘭考縣1300元，滑縣1400元)。患有常見病、多發病的參保人員在省、市及以上醫療機構住院治療的，其自付費用不納入大病保險報銷范圍，小病通過經濟手段壓制。

對于未開具轉診證明直接在市級以上定點醫療機構住院的參合患者，住院費用報銷比例降低20%，對參合住院患者進行合理引導分流，控制不合理醫療費用的發生。