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[財新。com】(見習記者田鵬)閩中小城三明市的醫改模式越來越受到關注。“三明模式”得到了衛生、財政部門的認可，但社保部門擔心可能會失去醫保統一管理權。

早在今年2月，國務院主管衛生的副總理劉延東就來三明視察醫改工作。前后，許多傾向于衛生部門的“政府派”學者支持醫改的“三明模式”。

6月初，新華福建頻道發表了對北京市衛生計生委副主任鐘的專訪，稱“三明公立醫院改革代表了正確方向，可以推進”。

隨后，6月12日，“城市公立醫院綜合改革座談會”在三明召開。國家衛生計生委主任李斌、財政部副部長王保安分別出席并致辭。這次會議被外界解讀為兩部委對“三明模式”的肯定，是向全國推廣的信號。

既不是17個公立醫院改革試點城市，也不是311個縣級公立醫院改革試點地的三明，突然成為醫改路徑分歧和部門利益博弈的焦點。

目前，各部門對“三明模式”做出了不同的解讀。但“三明模式”的實際效果有待進一步考察。

三明為什么會成為明星？

一位與社保部門關系密切的專家對財新記者進行了分析，財政部門對“三明模式”給予了高度評價。一方面，三明市“醫療保障基金管理中心”暫由財政管理；另一方面，財政部更看好三明市，明確了財政和醫保各自的支出責任，并沒有增加財政負擔。

2013年，社保部門和衛生部門在醫保經營權問題上展開了激烈的博弈。主流觀點認為，衛生部門應將新農合(NCMS)多年的經營權交給社保部門，實現“三保合一”，更有利于醫保監管，通過醫保制度對衛生服務提供者形成約束。

但是這種說法不被衛生部門接受。據財新記者報道，衛生部門甚至游說世界衛生組織總干事陳鳳富珍上書黨中央高層，敦促醫保管理權歸衛生部門。

雙方發生爭執后，中央機構編制委員會辦公室(以下簡稱中央機構辦公室)居中協調，但遲遲未統一。

“雙方(社保和衛生部門)都在爭論，就看有沒有第三方管理。編輯部也有這個想法。”“不是空發改委管醫保，最高管理層也在想辦法”。“高層想找第三方來管理，就像三明是第三方一樣，去看看就行了。”社保部門的專家說。他認為，劉延東今年2月訪問三明也與此有關。

社保部門擔心“三明模式”的推廣，意味著社保和衛生部門之間關于醫保經營權的糾紛，會以慘烈的糾紛收場。

但衛生部門在“三明模式”中發現了更多“亮點”，符合自身部門利益。在上述采訪中，鐘高度評價三明市公立醫院改革，認為改革所針對的問題具有普遍性和根本性。

有人認為三明模式一旦推廣，衛生部門對醫療機構的行政干預就會加強。

什么是“三明模式”

2013年底，財政部副部長王保安率隊調研三明市公立醫院改革情況。

研究成果于2014年4月初發布——《三醫聯動需要綜合改革紅利——福建省三明市公立醫院改革調研報告》(以下簡稱《報告》)。他稱贊三明的醫改舉措，稱“改革的出發點、原則和大方向無疑是正確的”，“建議以國務院醫改辦的名義，盡快在三明市召開公立醫院改革現場會，推廣三明市公立醫院改革的成功經驗。"

《報告》把三明的醫改變成了“強制改革”。原因是三明市城鎮職工醫療保險無法支付費用，“多起藥品腐敗案件接連發生”。三明市醫改委員會啟動醫保控費。

所謂“三明模式”沒有明確的定義，但大致可以概括為兩個方面:

在醫療服務供給方，行政管控大大加強，明確了財政和醫療保險各自的支出責任。具體表現為對院長和醫技人員實行年薪制，其中院長的工資全部由財政承擔；同時制定了“5大類34項評價指標”，“對院長進行綜合評價，評價結果與院長年薪掛鉤”。其中，財政支出責任僅為硬件投入(基本建設和大型設備購置等)。)和院長的工資。

三明還嚴格控制藥品流通，嚴格控制醫生處方權限。

醫療服務需求方面，三明市統籌實施三類醫保基金，實施門診統籌、單病種付費等改革。2013年6月，城鎮職工醫療保險、居民醫療保險、新型農村合作醫療三類醫療保險納入“醫療保障基金管理中心”。該中心隸屬于市政府，“暫由財政部門管理(主要考慮國家層面尚未整合的管理職責)”。全市統籌和財政部門管理醫療保險是三明改革的特色。

有效性幾何

報告顯示，三明市人均出院費用有所下降，人均門診費用持平，而患者入院和出院人數有所下降，但22家公立醫院收入明顯增加。“2012年，22家公立醫院的收入比2011年增長了22.16%。2013年1-10月，同期同比增長12.54%。”。

同時，藥品和耗材收入占比從2011年的56.89%下降至2013年10月的38.92%。2013年1-10月，藥品占比(藥品收入占醫療收入的比重)為28.79%，“比全國平均水平44.28%低15.49個百分點”。

《報告》還指出，三明改革扭轉了職工醫保基金無法滿足支出的局面，“2013年1-10月收支結余12042.8萬元”。

然而，社保專家表示，公布的數據并不完整，三明醫改的結果仍無定論。“門診就診人數、就診結構以及地方醫保基金籌資增長情況尚不明確。”

《報告》還對“三明模式”中利益受損的一方給予了相應的評價。一是擠壓了毒販的利益，使其“有意繞過三明市場，造成部分毒品無處可得的窘境。一些毒販還利用各種關系向政府施壓。”二是“其他地區醫生領取藥品回扣的機制沒有改革，醫生仍然可以通過藥品回扣獲得高收入”，造成“醫生特別是骨干醫生人才流失”。

這兩種趨勢都有可能減少三明的醫療服務供給，迫使患者流出城市。■

實習記者向慧蓮也為本文撰稿。