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【/h/】摘要:為加強農村醫療保險監督管理，今年以來，文登市在全市率先探索新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險轉移接續融合，理順管理體制，創新工作方法，強化監管，不斷完善覆蓋城鄉居民的醫療保險制度，取得了顯著成效。

關鍵詞:醫保轉移整合完善制度。

截至2014年12月底，文登區參加新型農村合作醫療人員人均報銷額同比增長14.3%，基金支出同比下降11.7%，住院人數同比下降9%，實現了參加新型農村合作醫療人員“三方共贏”，保障了基金安全，發展了醫療衛生事業。

一是抓好資源整合，理順城鄉醫療保險制度。一是整合機構。為解決城鄉醫保分割和制度分離問題，積極借鑒省內外城市先進經驗，去年4月，農村合作醫療管理辦公室隸屬關系由市衛生局調整為市人力資源和社會保障局，與社會保險服務中心合署辦公，城鎮職工醫保， 對全市居民和農村居民進行一體化管理，實現了各類醫保在管理制度、政策執行、信息交流等方面的無縫銜接，構建了覆蓋城鄉的“大醫保”格局。 二是整合團隊。選派2名醫療專業人員到農村合作醫療管理辦公室，充實經辦窗口，根據新農合與城鎮居民醫保業務存在互通的實際，建立新農合與城鎮居民醫保定期輪崗交流機制，促進雙方工作人員政策互學互鑒，加快業務對接，提升經辦服務水平。同時，抓住新型農村合作醫療與城鎮居民醫療保險融合的契機，組織開展信息比對，杜絕重復參與現象。第三，一體化政策。根據威海市委、市政府關于2014年新型農村合作醫療工作的相關政策要求，參照城鎮職工醫療保險規定，將新型農村合作醫療保障的重大疾病范圍擴大至20類，增強大病患者的支持能力，降低因病返貧發生率。明確在市委、市政府出臺城鄉居民基本醫療保險之前，將繼續執行文登市原有的新型農村合作醫療相關政策，待遇標準有高有低，贏得了廣大參合群眾的支持，保障了轉合工作的順利進行。

二、抓業務改革，緩解群眾就醫難問題。一是改革支付方式。過去以項目支付為主的醫療費用后付制改為“固定收入與總額預付”相結合、按病種付費的醫療費用預付制，即根據新農合基金的征繳金額確定支出金額， 并根據近三年定點醫院新農合醫療費用占全市新農合總支出的比例合理確定年度定額指標，實行月初預撥、月末結算、超支自給、盈余留成。 敦促所有指定醫院在不減少參與者治療的情況下，取消不合理的檢查和用藥。醫療費用主要通過提高醫生技能和合理檢查用藥來降低，有效控制了基金支出，大大緩解了“看病貴”的問題。二是改革結算方式。今年，全市所有新型農村合作醫療定點醫院全面推行醫療費用即時結算制度，簡化了報銷流程，方便群眾就醫。群眾參與醫療費用結算時，只需支付個人負擔，新農合基金的報銷由社保中心直接與醫院結算，既縮短了社保中心與醫療機構的結算周期，又增強了基金支付管理的可控性，避免了群眾跑腿和支付醫療費用的問題，有效減輕了群眾看病負擔。第三，改革住院控制方式。根據近3年NCMS在定點醫院平均住院人數與NCMS全市住院總人數、2014年參加人數的比值，合理確定NCMS定點醫院住院率和住院人數，建立適度靈活的住院率調整機制。傳染病等特殊情況單獨考慮，既保證了住院患者的剛性需求，又減少了住院的隨機性。在提高NCMS資金使用效率的同時，減少了醫療資源的無效占用，群眾滿意度進一步提高。

三、把握監管標準，確保基金安全運行。一是加強機構監管。頒布《文登市社會保險醫療服務監督管理暫行辦法》，建立聯合檢查制度。定期組織紀委、人社部、財政、審計、物價、衛生、新聞媒體對定點醫院服務和收費情況進行檢查，重點檢查資金使用、政策落實、醫療服務協議履行等情況，督促定點醫院規范管理，提高服務水平。二是加強專業監管。選派會計、金融、法律、社會保障等專業人員，成立社會保險基金專業審計機構，重點對社會保險基金的籌集、流動、支付、儲存等各個環節進行監督檢查，嚴肅查處虛報參保基數、偽造住院單據、違規虛開社會保險費等違法違規行為。成立了由醫療、護理、醫療技術和醫療保險管理專家組成的社會保險醫療衛生專家咨詢委員會。負責新型農村合作醫療的咨詢核實，加強對新型農村合作醫療基金支出的控制和約束，提高新型農村合作醫療基金的科學使用。三是加強社會監督。設立投訴電話，動員社會力量共同監督新農合基金運行情況；設立獎勵資金，鼓勵群眾參與新型農村合作醫療的監督；及時受理和查處群眾投訴，嚴厲打擊新型農村合作醫療基金使用中的違規違紀行為，保障了新型農村合作醫療制度規范健康運行。(龔玉山)