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【/h/】2011年以來，新余市利用第三方專業優勢，通過政府購買服務的方式承接大病保險業務，成功建立了醫療風險全程監控，實現了政府、患者、醫院、保險公司三方共贏，在醫改中走出了一條新路。

探索:打造全程醫療風險監管模式，讓醫生開藥無憂，患者報銷方便。

以前我們經?？吹竭@樣的場景:患者出院時，拿著一大堆發票準備報銷，有什么能報，什么不能報，都咨詢醫生。醫生似乎明白了具體的醫保政策，最后“剪不斷，摸不著頭腦”，醫患雙方都不知所措。更有甚者，由于醫生使用的一些藥品不在醫保范圍內，無法報銷，會出現醫患矛盾。

目前在新余市人民醫院等多家醫院，患者出院時直接通過醫院設置的醫保窗口報銷。治療過程中，醫患雙方對所用藥物是否在醫保范圍內都有清晰的認識，因此爭議很少。

近年來，新余以政府購買服務的形式，打破“以藥就醫”，把窗口放在前面，實現“管辦分離”，開創了全程醫療風險監管模式。

“2011年以來，新余市本級城鎮職工大病保險業務和全市城鎮居民大病及新型農村合作醫療保險業務全部由PICC健康江西分公司辦理。”新余市分公司負責人葉表示，政府引入保險公司辦理重大疾病保險業務，“實現了管辦分離”，提高了資金管理效率，提升了為參保人服務的水平。"

具體做法是由PICC衛生新余分局組建一支既懂醫學又懂政策的專業人員隊伍，在醫保經辦部門設立聯合辦公窗口，為患者提供政策咨詢、入院出院檢查、賠償案件受理等一站式服務。

在聯合辦公窗口，保險公司、醫保局、醫院實現了信息互聯共享?；颊呖梢詫崟r查詢醫生的電子處方和醫囑，也可以查詢全市的醫療報銷情況。該系統可以對患者的醫療費用消費進行預警和提示。

新余市人民醫院副院長林云說:“醫生給患者開藥時，可以查詢哪些藥可以報銷，哪些不能報銷，也可以給患者提供參考意見。這樣，開藥診療就變成了一個“完全透明”的過程，醫患雙方對如何治療、用什么藥都有了清晰的心理認識。治療結束后，患者報銷避免了來回奔波的痛苦，既方便又省錢?！?/p>

亮點:政府不多花一分錢，群眾不多花一分錢，參保人員抵御疾病風險能力增強。

談及近年來醫保改革帶來的好處，55歲的新余市民張增耀深有體會:“好處有兩個，一是錯路少。以前看病報銷要去醫保局保險公司設立的窗口，現在可以直接在醫院辦理。二是報銷比例高。本來醫保政策不明確。醫生開的藥只能報銷60%?，F在醫患雙方都清楚醫保政策，開藥報銷比例提高到70%左右?！睆堅鲆加新圆　＝衲晁还不?500元醫療費，其中6000元報銷了。采訪中，幾位患者對新的醫保報銷模式表示滿意。

群眾的滿意是理所應當的。記者了解到，新余市普通群眾醫保待遇不僅逐年提高，而且報銷藥品清單范圍擴大，個人自付比例下降，個人報銷比例上升。

新余市政府相關負責人表示，在整個醫療風險監測的推動下，政府沒有多花一分錢，老百姓的醫療保障水平得到提升，參保家庭抵御疾病風險的能力增強。在“政府不多花一分錢，群眾不多花一分錢”的情況下，緩解了新余人看病難、看病貴的現象。

“僅去年一年，我們就發現問題病例6043例，直接減少不合理醫?；鹬С?171.1萬元，間接減少不合理醫?；鹬С黾s450萬元?！比~對說道。統計顯示，新余市城鎮職工大病保險水平連續三年穩步提升。年內累計最高支付限額為2011年10萬元，2012年18萬元，2014年25萬元。城鎮居民大病保險年度累計最高支付限額由2011年的6.5萬元提高到2014年的25萬元。

目前有新余市人民醫院、中醫院、新港醫院等。與PICC衛生新余分局、新余市醫保局共建了全程醫療風險監測服務窗口。2012-2014年，新余市醫院藥品收入占比年均下降5.68%，有效改善了“以藥養醫”現象，在全省具有一定的示范意義。

來源:江西日報。

作者:林勇編輯:于。

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